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（）ХХ字第ХХ號(hào) 

　　茲證明ХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現(xiàn)住臺(tái)灣省ХХ市Х街Х號(hào)）于ХХ年Х月（注）以前在中國(guó)居住期間未受刑事處分。 

　　　　中華人民共和國(guó)ХХ省ХХ市公證處 
　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　ХХ年Х月Х日 

　　注：此日期指當(dāng)事人離開(kāi)大陸去臺(tái)灣定居的時(shí)間。