公( )行沒字[ ]第 號
因__________________ ，根據(jù)《 中華人民共和國治安管理處罰法》第一百一十條的規(guī)定，決定沒收保證金交納人 _______于______年_____月______日交來的保證金 _______________元（大寫_________）。
如不服本決定，可以在收到本決定書之日起六十日內向 _________________申請行政復議或者在三個月內依法向 _____________人民法院提起行政訴訟。
_____年_____月_____日
（公安機關印章）
保證金交納人（簽名）：_______
________年_______月________日
一式兩份， 一份交保證金交納人，一份附卷
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