- 編號：101254
- 書名：病歷書寫及管理常見問題與典型案例分析
- 作者：唐麗靈，孟慶芳
- 出版社：法律
- 出版時間：2025年11月
- 入庫時間：2026-1-16
- 定價：46
圖書內(nèi)容簡介
《病歷書寫與管理常見問題與典型案例》嚴格遵循病歷書寫的法定框架，深度融合《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價標準》技術(shù)要求。每個案例均采用系統(tǒng)性解析方法，為醫(yī)療機構(gòu)實施全流程質(zhì)量管理提供標準化操作范式。通過對典型案例的法理剖析與質(zhì)控解構(gòu)，為臨床醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建規(guī)范化執(zhí)業(yè)范式，使醫(yī)療從業(yè)者可以系統(tǒng)認知病歷作為法定文書的證據(jù)價值，深刻理解病歷書寫義務(wù)，強化醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險防范意識，完善醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量安全內(nèi)控機制。作為病歷書寫與管理的指導(dǎo)用書，其將助力醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)病案管理從形式合規(guī)到實質(zhì)規(guī)范的跨越式發(fā)展，為醫(yī)療質(zhì)量提升戰(zhàn)略提供制度性保障，在法治軌道上構(gòu)建更為安全、高效的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)體系。
圖書目錄
"目 錄
第一章 病歷的內(nèi)涵、范圍與種類
一、病歷與病案
常見問題1 病歷與病案可以混同使用嗎？
二、病歷的范圍
常見問題2 介入手術(shù)錄像是否為病歷材料？
常見問題3 醫(yī)院監(jiān)控視頻是否屬于病歷資料？患方可以要求復(fù)制嗎？
三、病歷的分類
（一）按照病歷的內(nèi)容劃分
�。ǘ┌凑詹v的完成狀態(tài)劃分
（三）按照病歷的運行狀態(tài)劃分
�。ㄋ模┌凑詹v的載體劃分
（五）按照醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)劃分
常見問題4 區(qū)分計算機打印病歷和電子病歷有什么意義？
常見問題5 手寫簽名圖片具有法律效力嗎？
第二章 病歷書寫常見問題與典型案例分析
一、病歷書寫基本要求
�。ㄒ唬┎v書寫基本原則
（二）病歷的規(guī)范修改
常見問題6 病歷的修改、偽造與篡改如何區(qū)分？
�。ㄈ┎v的簽名
常見問題7 醫(yī)務(wù)人員沒有在相應(yīng)的醫(yī)療文書上簽字的后果有哪些？
常見問題8 病歷上的醫(yī)務(wù)人員簽名并非本人簽名有什么后果？
二、門（急）診病歷的書寫
常見問題9 未寫門（急）診病歷或門（急）診病歷書寫不及時有哪些后果？
常見問題10 門診處方是否有用藥告知義務(wù)?
常見問題11 診斷不明確時，醫(yī)療機構(gòu)是否應(yīng)提出留院觀察或采取進一步檢查的建議？
三、住院病歷的書寫
常見問題12 病歷書寫不及時的表現(xiàn)及后果有哪些？
常見問題13 病歷書寫不完整的表現(xiàn)有哪些？
常見問題14 病歷書寫前后矛盾有哪些后果？
第三章 病歷管理常見問題與典型案例分析
一、病歷的保管
常見問題15 醫(yī)療機構(gòu)在就診結(jié)束后是否要將門診病歷交給患者保存？
二、病歷的查閱、復(fù)制
常見問題16 醫(yī)療機構(gòu)是否要及時給患者復(fù)制病歷？
常見問題17 醫(yī)療機構(gòu)能否拒絕提供主觀病歷資料？
常見問題18 醫(yī)療機構(gòu)未履行主動告知患方查閱、復(fù)印病歷資料、尸檢的義務(wù)有什么后果？
常見問題19 醫(yī)療機構(gòu)是否要保護患者隱私權(quán)？
三、病歷的封存
常見問題20 醫(yī)療機構(gòu)能否隱匿或拒絕封存病歷？
四、病歷的保存
常見問題21 醫(yī)療機構(gòu)弄丟患者病歷資料是否要承擔(dān)責(zé)任？
附 錄
中華人民共和國民法典（節(jié)選）（2020.5.28）
中華人民共和國醫(yī)師法（2021.8.20）
最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋（2020.12.29修正）
第八次全國法院民事商事審判工作會議（民事部分）紀要（節(jié)選）（2016.11.30）
醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例（2018.7.31）
醫(yī)療事故處理條例（2002.4.4）
醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點（2018.4.18）
電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（2017.2.15）
醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）（2013.11.20）
病歷書寫基本規(guī)范（2010.1.12）
中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范（2010.6.11）
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